이주배경청소년 이해교류사업 “레.인.보.友”기획단 지원서

주요 관심 분야 (복수 선택 가능)	재능별	□	기획 및 홍보
		□	사진 및 영상
		□	기록 및 보도
		□	캠프 및 레크레이션
	대상별	□	새터민
		□	난민
		□	결혼이주여성
		□	이주노동자

성 명			성별	남 □ 여 □
			생년월일/ 나이	년 월 일 ( 만 세 )
인적사항	주 소
	소 속	(학교/기관)
		(학년 및 전공/직위)
연락처	전화	(자택)
		(휴대폰)
	이메일

이주민, 아동청소년 관련 프로그램 참가 경험	활동명	주최기관	상세활동내용 및 역할	기간

자 기 소 개  및  활 동 계 획

* 지원서 상에 작성하는 내용은 ‘서울남산체L (혹은 맑은고딕) 10pt'로 작성해주시기를 부탁드리며,

가능한 한 정해진 양식을 변형하지 말고 그대로 사용해주시기 바랍니다.

자기소개 / 200자 이내

2. 이주민에 대한 나의 특별한 경험과 생각 / 200자내외

3. 기획단 활동을 통해 얻고 싶은 것과 기여할 수 있는 것 / 200자 이내

위 모든 기재 사항은 사실대로 본인이 작성하였으며, 합격 후 사실과 다를 경우 합격을 취소할 수 있습니다. 위의 내용에 동의하며, 이주배경청소년 이해교류사업 “레.인.보.友” 기획단 참가지원서를 제출합니다.

2013년    월    일                      지 원 자               (서명)

서울특별시립 청소년문화교류센터

[붙임] 개인정보의 수집·이용에 관한 동의서 별지 서식

개인정보의 수집⦁이용에 관한 동의서

청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 수집∙이용 등을 처리하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조에 따라 아래 각 사항의 동의를 얻어야 합니다.

□ 개인정보의 수집에 관한 동의

수집목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리
수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 핸드폰 번호, 금융자료 등
보유 이용하는 기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집하는 자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 이주배경청소년 이해교류사업

※귀하는 이 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 하지 않을시 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

□  개인정보의 이용에 관한 동의

이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리
이용하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 핸드폰 번호, 금융자료 등
보유 이용하는 기간	개인정보의 이용 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
이용하는 자	서울시립청소년문화교류센터 / 이주배경청소년 이해교류사업

※귀하는 이 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 하지 않을시 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

□  고유식별정보의 처리에 관한 동의

청소년문화교류센터는 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리(수집,이용,제공 등)하기 위해서는 「개인정보보호법」 제24조에 의하여 개인정보에 대한 동의와 별도의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 청소년문화교류센터가 본인의 고유식별정보를 위의 「개인정보의 이용에 관한 동의」의 내용과 같이 수집∙이용 제공 등을 처리하는 데 동의합니다.

※ “처리” 라 함은 고유식별정보 등 개인정보를 수집, 이용, 제공 등과 그 밖에 이와 유사한 행위를 말합니다.

※ 귀하는 이 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 하지 않을시 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 청소년문화교류센터가 위 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

성명 :            (서명 또는 인)

서울특별시립 청소년문화교류센터